Медицина: медицинский справочник, диагностика заболеваний

В дальнейших работах Л. И. Смирнова (1943), Б. И. Шарапова (1941) и многих других авторов было показано, что петехиальные кровоизлияния развиваются, как правило, per diapedesin, хотя в ряде случаез они могут возникать и per rexin в связи с механическим повреждением и с некротическими изменениями сосудов. Так, Н. И. Гращенков, И. М. Иргер, Г. Н. Кассиль (1957) только на основании макроскопического осмотра выявили в 93% случаев летальной травмы острые расстройства мозгового кровообращения (гиперемия, очаги кровоизлияний, микрогеморрагии).

Значение острых нарушений мозгового кровообращения при закрытой травме мозга столь очевидно, что на них фиксируют свое внимание в той или иной мере все современные авторы. . Дискутировался лишь вопрос о том, являются ли эти нарушения первичными в патогенезе травмы (вследствие вазомоторных расстройств), либо вторичными – вследствие механического повреждения сосудов. Наибольшее признание получили взгля-  ды, рассматривающие  острые  расстройства   кровообращения в мозге при травме как следствие рефлекторно-вазомоторных реакций. Однако при этом не исключается возможность и механического повреждения целости сосудистой стенки.

Одним из важных компонентов сложного комплекса сосудистых расстройств при травме является нарушение проницаемости стенок сосудов. Многочисленные исследования показали, что острая закрытая травма мозга сопровождается повышением проницаемости сосудистой стенки (Могильницкий, 1949; Смирнов, 1949; Снесарев, 1946; Гращснков с сотр., 1957; Боева, 1963, 1965, и др.). По данным А. С. Динабург (1956), при острой травме мозга наблюдается разжижение аргирофилыюго вещества в стенке сосудов, приводящее к нарушению их проницаемости. Автор считает, что первичным и ведущим три этом является нарушение корковой нейродинамики, сопровождающееся расстройством трофической регуляции с последующим изменением состояния аргирофильного вещества в стенках сосудов и нарушением их тонуса. Этим была обоснована морфологическая сторона повышенной проницаемости сосудов при острой травме мозга.

В дальнейших работах Л. И. Смирнова (1943), Б. И. Шарапова (1941) и многих других авторов было показано, что петехиальные кровоизлияния развиваются, как правило, per diapedesin, хотя в ряде случаез они могут возникать и per rexin в связи с механическим повреждением и с некротическими изменениями сосудов. Так, Н. И. Гращенков, И. М. Иргер, Г. Н. Кассиль (1957) только на основании макроскопического осмотра выявили в 93% случаев летальной травмы острые расстройства мозгового кровообращения (гиперемия, очаги кровоизлияний, микрогеморрагии).

Значение острых нарушений мозгового кровообращения при закрытой травме мозга столь очевидно, что на них фиксируют свое внимание в той или иной мере все современные авторы. . Дискутировался лишь вопрос о том, являются ли эти нарушения первичными в патогенезе травмы (вследствие вазомоторных расстройств), либо вторичными – вследствие механического повреждения сосудов. Наибольшее признание получили взгля-  ды, рассматривающие  острые  расстройства   кровообращения в мозге при травме как следствие рефлекторно-вазомоторных реакций. Однако при этом не исключается возможность и механического повреждения целости сосудистой стенки.

Одним из важных компонентов сложного комплекса сосудистых расстройств при травме является нарушение проницаемости стенок сосудов. Многочисленные исследования показали, что острая закрытая травма мозга сопровождается повышением проницаемости сосудистой стенки (Могильницкий, 1949; Смирнов, 1949; Снесарев, 1946; Гращснков с сотр., 1957; Боева, 1963, 1965, и др.). По данным А. С. Динабург (1956), при острой травме мозга наблюдается разжижение аргирофилыюго вещества в стенке сосудов, приводящее к нарушению их проницаемости. Автор считает, что первичным и ведущим три этом является нарушение корковой нейродинамики, сопровождающееся расстройством трофической регуляции с последующим изменением состояния аргирофильного вещества в стенках сосудов и нарушением их тонуса. Этим была обоснована морфологическая сторона повышенной проницаемости сосудов при острой травме мозга.

Понять причины развития ПМР невозможно без представления нормального строения ПМС. Анатомически замыкатель-ная функция ПМС достигается благодаря соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. Длинный подслизистый тоннель является пассивным элементом «уретеровезикального клапана». Активный элемент клапанного механизма представлен мышечно-связочным аппаратом мочеточника и треугольника Льето, который при сокращении детрузора смыкает устье.

К причинам нефизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательного механизма ПМС и высокое внутрипузырное давление жидкости (мочи). К первым можно отнести врождённые пороки ПМС и воспалительный процесс в области поверхностного или глубокого треугольника мочевого пузыря (циститы), нарушающий функцию детрузора или непосредственно самого ПМС.

Аномалии пузырно-мочеточникового соустья часто становятся следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза. Виды аномалии пузырно-мочеточникового соустья:

- широкая, постоянно зияющая форма устья мочеточника:

- расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция);

- полное отсутствие или укорочение подслизистого тоннеля пузырно-мочеточникового соустья;

- нарушение морфологического нормального строения пузырно-мочеточникового соустья (дисплазия).

Утрата замыкательной функции пузырно-мочеточникового соустья встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Чаще всего вторичный ПМР является следствием (осложнением) буллёзной (гранулярной) или фибринозной формы цистита. Инфекция органов мочевой системы встречается у 1-2% мальчиков и 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40-70%).

Целесообразно сочетать пероральное введение антибактериальных средств с местным их применением путём ионофореза (ионофорез антисептиков, калия йодида, неостигмина метилсульфата, стрихнина, индуктотермия, электростимуляция). Назначение в послеоперационном периоде гиалуронидазы, пиримидиновых оснований, алоэ и других биогенных стимуляторов способствует улучшению кровоснабжения оперированного мочеточника, уменьшению склерозирования и усилению репаративных процессов в стенке мочевыводящих путей и в окружающих тканях.

Диспансерное наблюдение за больными, перенёсшими оперативное лечение, должны осуществлять уролог и нефролог, а за пациентами детского возраста – педиатр. Хорошая проходимость ПМС и отсутствие обострений пиелонефрита в течение 5 лет позволяют снять ребёнка с учёта.

Послеоперационный прогноз при мегауретере во многом зависит от сохранности функции почки.

ПМР – патогенетический термин, отражающий процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в ВМП. ПМР – одно из наиболее распространённых заболеваний мочевой системы, особенно у детей.

ПМР является полиэтиологическим заболеванием.

Основная причина первичного ПМР – врождённый порок развития устья мочеточника:

- стойкое зияние устья («воронковидная» конфигурация устья мочеточника): о расположение устья мочеточника вне треугольника Льето (дистопия устья мочеточника);

- короткий подслизистый тоннель внутрипузырного отдела мочеточника;

- удвоение мочеточника;

- парауретеральный дивертикул. Основные причины вторичного ПМР:

- органическая ИВО (клапан или стриктура мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала);

- дисфункция мочевого пузыря (ГМП, детрузорно-сфинктерная дискоордина-ция);

- воспаление в области треугольника Льето и устья мочеточника (при цистите);

- сморщивание мочевого пузыря («микроцистис»);

- ятрогенные повреждения зоны треугольника Льето и устья мочеточника (операции с рассечением гладких мышц детрузора или воздействием на устье мочеточника: уретероцистоанастомоз. бужирование устья мочеточника, рассечение уретероцеле и др.).

После некоторого улучшения состояния, снижения активности симптомов пиелонефрита производят радикальную операцию с последующим более длительным дренированием оперированного мочеточника и мочевого пузыря. У таких больных эффективна одномоментная операция с двух сторон, так как в послеоперационном периоде очень высок риск обострения пиелонефрита или развития гнойных его форм в почке, дренируемой неоперированным мочеточником. В тех случаях, когда состояние больного не позволяет одномоментно выполнять корригирующую операцию с обеих сторон, на второй стороне накладывают нефростому.

Оперативное вмешательство при нейромышечной дисплазии мочеточников необходимо рассматривать как один этап в комплексной терапии. До и после операции больным необходимо назначать противовоспалительные средства строго под контролем антибиотикограмм. Детям младшего возраста (до 3 лет) и более старшим с клиническими проявлениями ХПН в ближайшем послеоперационном периоде кроме интенсивного антибактериального лечения показана инфузионная терапия в течение 5-7 сут. Необходимы контроль и коррекция электролитного состава плазмы крови, нормализация кислотно-основного состояния. Показаны гемотрансфузии дробными дозами в зависимости от возраста ребёнка с интервалом 2-3 сут, витаминотерапия. С целью более быстрой санации ВМП необходимо проводить промывание дренажных трубок, введённых в мочеточники и мочевой пузырь, раствором диметилсульфоксида или другими антисептиками. После выписки из стационара больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога, а пациенты детского возраста – под наблюдением педиатра. Каждые 10-14 сут непрерывно в течение 10-12 мес необходимо проводить антибактериальное лечение со сменой препаратов, желательно основываясь на данных бактериологического анализа мочи и антибио-тикограммы.

А.В. Люлько (1981) выполняет эту операцию следующим образом. Клюшко-образным разрезом внебрюшинно обнажают мочеточник и мобилизуют его на протяжении расширенной части. Затем, отступая 2 см от стенки мочевого пузыря, резецируют нижний цистоид мочеточника и дистальный его конец через отверстие инвагинируют в мочевой пузырь. На протяжении оставшихся расширенных цистоидов центрального отрезка мочеточника с сохранением его брыжейки и сосудов образуют дупликатуру путём наложения на шине непрерывного кетгутового шва. После этого центральный конец мочеточника с помощью специально созданного зажима проводят в мочевой пузырь через инвагинированный дистальный его конец. Оба конца сшивают узловатыми кетгутовыми швами. Если дистальный конец инвагинированного мочеточника очень узкий и провести конец не представляется возможным, его рассекают по длине и дополнительно отдельными кетгутовыми швами фиксируют к дупликатуре мочеточника.

А.В. Люлько, Т.А. Черненко (1981) провели экспериментальные исследования, которые показали, что образованный «сосочек» не атрофируется, а уплощается и покрывается эпителием мочевого пузыря. Даже при создании высокого внутрипузырного давления образованный анастомоз в большинстве случаев предупреждает возникновение ПМР.

Крайне сложно составить план лечения больных с двусторонней нейромышечной дисплазией мочеточника в III стадии заболевания с симптомами ХПН. У таких больных можно производить оперативное лечение в два этапа. Вначале накладывают нефростомы, а в последующем выполняют радикальное оперативное вмешательство на дистальных отделах мочеточников. В последние годы от такой тактики отказались. Сначала проводят интенсивную дезинтоксикаци-онную терапию, антибактериальное лечение, режим принудительных частых мочеиспусканий.

Операция по Н.А. Лопаткину-Л.Н. Лопаткиной. Проводят дугообразный разрез в паховой области. Верхний угол разреза может доходить до рёберной дуги. Мобилизуют расширенную часть мочеточника. Особенностью этого этапа служит чрезвычайно бережное отношение к сосудам мочеточника. Наиболее поражённый участок, потерявший сократительную способность (обычно нижний цистоид), резецируют не по границе межцистоидного сужения, а отступив на 1 см, то есть по нижнему цистоиду. Образуют дупликатуру мочеточника на протяжении оставшихся расширенных цистоидов (с полным сохранением его сосудов) на шине непрерывным швом хромированным кетгутом, начиная от межцистоидного сужения. Швы должны быть сближающими. Особенность уретероцистоанастомоза – образование из лоскута нижнего цистоида мочеточника (перед его отверстием) антирефлюксного валика. Отверстие мочеточника напоминает улиткоподобное образование. Таким образом, дупликатура мочеточника суживает его просвет, а образовавшийся слепой канал выполняет функцию анатомического клапана: в момент мочеиспускания или при повышении внутрипузырного давления поток мочи устремляется к мочеточнику и заполняет оба его канала. Слепой канал, переполненный мочой, своими стенками соприкасается со сквозным и перекрывает ток мочи из пузыря к лоханке.

Операция, предложенная Н.А. Лопаткиным и Л.Н. Лопаткиной (1978), качественно отличается от вмешательств, основанных на резекции мочеточника по ширине. Авторы достигают сужения просвета мочеточника не путём выкраивания из него полоски той или иной ширины, а созданием дупликатуры мочеточника. Эта методика имеет ряд преимуществ. Резекция по ширине на значительном протяжении нарушает кровоснабжение аномального мочеточника. При рубцевании длинной раневой поверхности мочеточник превращается в ригидную трубку с резко нарушенной сократительной способностью. Формирование дупликатуры мочеточника не нарушает его кровоснабжения, и благодаря «удвоению» стенки несколько усиливается перистальтическая активность мочеточника. При неоимплантации «удвоенная» стенка мочеточника, образуя валик вокруг искусственного отверстия, предупреждает рефлюкс.

Операция по В. Грегору. Проводят нижний параректальный разрез. Брюшинный мешок тупым путём отслаивают и отводят в противоположную сторону. Мочеточник обнажают и выделяют внебрюшинно от отверстия в мочевом пузыре. Затем выделяют заднюю стенку мочевого пузыря и рассекают её до слизистой оболочки от места впадения мочеточника по направлению к верхушке на расстоянии 3 см. В рану укладывают мочеточник, а стенку мочевого пузыря сшивают над ним узловатыми швами. Рану зашивают наглухо.

В. Политано, В. Лидбеттер реимплантированный мочеточник сначала на протяжении 1-2 см проводят под слизистой оболочкой пузыря и только затем выводят на поверхность его и фиксируют.

Некоторые авторы иссекают сужение отверстия мочеточника и конец его ушивают в образованном отверстии стенки мочевого пузыря.

Операция по Н.А. Лопаткину А.Ю. Свидлеру. После формирования мочеточника по методике М. Бишов его погружают под серозную оболочку нисходящего отдела толстой кишки, то есть выполняют уретероэнтеропексию. По данным авторов, мочеточник хорошо «вживается» в окружающие ткани, а между кишкой и мочеточником формируется сосудистая сеть, обеспечивающая дополнительное кровоснабжение мочеточника. Недостатком этой операции является возможность её выполнения только с левой стороны. Справа погружение может быть только антиперистальтическим, что нарушает пассаж мочи. Кроме того, эта операция не позволяет устранить расширение нижнего цистоида мочеточника. Существенный недостаток этого метода – необходимость полной мобилизации нижнего цистоида мочеточника, что приводит к полной аваскуляризации и денервации.

Учитывая эти недостатки, Н.А. Лопаткин, Л.Н. Лопаткина (1978) разработали новую методику операции, заключающуюся в образовании интрамурального клапана при сохранении васкуляризации и иннервации мочеточника, его мышечного слоя, а также в сужении просвета расширенной части до щелевидного посредством дупликатуры мочеточника.

Нефроуретерэктомию применяют только при необратимых деструктивных изменениях в почке, резком снижении её функции и наличии здоровой контралатеральной почки.

А.Я. Пытель, А.Г. Пугачёв (1977) считают, что основные задачи реконструктивно-пластических операций при нейромышечной дисплазии мочеточника – иссечение участка мочеточника, создающего препятствие, моделирование диаметра мочеточника до нормального калибра, неоимплантация в мочевой пузырь и антирефлюксная операция.

Опыт показывает, что при простой реимплантации мочеточника не удаётся создать удовлетворительно функционирующее отверстие, так как при резекции дистального отдела мочеточника повреждается весь сложный противорефлюксный механизм. Оперативное вмешательство должно быть направлено на нормализацию уродинамики и устранение ПМР. Прямая или непрямая уретероцистонеостомия без проведения антирефлюксной коррекции у большинства больных осложняется ПМР, который способствует прогрессированию необратимых деструктивных процессов в почечной паренхиме. Антирефлюксные операции могут быть успешными при условии создания длинного подслизистого канала. Диаметр реимпланти-руемого мочеточника должен быть близким к нормальному. Следовательно, при реконструкции мочеточника недостаточно произвести резекцию избыточного по длине участка мочеточника.

Наиболее широко распространены следующие операции.

Операция по BischotT. Мобилизуют соответствующую половину мочевого пузыря и тазовую часть мочеточника. Мочеточник рассекают, сохраняя тазовую часть отдела. Расширенную часть дистального отдела мочеточника резецируют. Из оставшейся части мочеточника формируют трубку и сшивают с сохранившимся отрезком внутристеночного отдела мочеточника. При двусторонней аномалии операцию производят с обеих сторон.

Дж. Вильяме после резекции мегалоуретера имплантирует мочеточник в стенку мочевого пузыря в косом направлении, создавая из стенки мочеточника «манжетку».

Предложено более 200 методов коррекции мочеточника при его дисплазии. Выбор способа и метода оперативного вмешательства определяется характером и степенью клинического проявления болезни, наличием осложнений, общим состоянием больного.

Консервативное лечение данного порока развития неперспективно. Его можно, применять в предоперационном периоде, так как при самом тщательном подборе антибактериальных средств удаётся добиться ремиссии пиелонефрита на несколько недель и очень редко – на несколько месяцев.

Однако при констатации нормальной функции почки (радиоизотопные методы исследования) целесообразно временно отказаться от оперативного лечения, так как проведение дифференциальной диагностики между нейромышечной дисплазией мочеточника, функциональной обструкцией мочеточника, диспропорцией его роста у детей раннего возраста крайне сложно.

При констатации же потери функции почки показано оперативное вмешательство.

Паллиативные операции (нефро-, пиело-, уретеро- и эпицистостомия) малоэффективны, показаны радикальные методы лечения нейромышечной дисплазии мочеточников. Лучшие результаты получают у больных, оперированных в I и II стадиях болезни. Преобладающую часть больных направляют в клинику для урологического обследования и лечения в III или во II стадии болезни. В III стадии показания к операции носят относительный характер, так как в это время процесс в почке и мочеточнике практически уже необратим. Следовательно, эффективность лечения при мегалоуретере можно повысить, прежде всего, путём улучшения диагностики этого порока развития, то есть более широкого внедрения урорентгенологических методов обследования в практику соматических детских стационаров и поликлиник. Оперативное вмешательство показано в любом возрасте после установления диагноза и проведения предоперационной подготовки по общим требованиям. Выжидательная тактика при данном заболевании неоправданна. Пластические операции дают тем лучший результат, чем раньше они произведены.

Эффективность уретероцистоанастомоза при мегауретере в зависимости от способа операции составляет 93-99%.

При крайне выраженном снижении секреторной способности почки (недостаточность секреции при динамической нефросцинтиграфии более 95%) выполняют нефроуретерэктомию.

При непосредственной угрозе жизни больного из-за почечной недостаточности или гнойно-септических осложнений при мегауретере выполняют «спасительную» уретерокутанеостомию (подвесную, Т-образную, терминальную), которая позволяет вывести больного из тяжёлого состояния. В последующем после устранения основной причины развития мегауретера выполняют закрытие у ретерокутанеостом.

Альтернативный способ деривации мочи из ВМП – чрескожная пункционная нефростомия, которую считают менее травматичной по сравнению с уретерокутанеостомией. В последующем не нужно выполнять повторное оперативное вмешательство по закрытию уретерокутанеостомы.

В последнее время всё более активно внедряют различные малоинвазивные способы лечения мегауретера:

- эндоскопическое рассечение:

- бужирование;

- баллонную дилатацию;

- стентирование ПМС при обструктивном мегауретере;

- эндоскопическое введение объемообразующих веществ в устье мочеточника при рефлюксирующем мегауретере.

Однако отсутствие данных об отдалённых последствиях малоинвазивных способов лечения мегауретера определяет ограниченное применение этих методов. Основное применение малоинвазивные способы находят у ослабленных больных, при наличии выраженных сопутствующих заболеваний и при других противопоказаниях к общепринятым открытым методам оперативного лечения заболевания.

Таким образом, оперативное вмешательство при нейромышечной дисплазии мочеточника направлено на восстановление пассажа мочи из лоханки по мочеточнику в мочевой пузырь, на сокращение длины и диаметра мочеточника без нарушения целости его нейромышечного аппарата и устранение ПМР.